Кому: [Наименование продавца и адрес]
От: [ФИО]
Адрес для ответа: [Почтовый адрес]
Контакт для связи: [Телефон или электронная почта]

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ИНТЕРНЕТ-ПОКУПКИ

[Дата] дистанционно заключён договор покупки [Товар и модель] по заказу [Номер]. Уплачено [Сумма] рублей. [Сведения о получении товара].

На основании пункта 4 статьи 26.1 Закона РФ «О защите прав потребителей» уведомляю об отказе от товара и требую возврата уплаченной суммы с учётом только предусмотренных законом расходов на доставку от потребителя возвращённого товара.

Срок отказа соблюдён: [Даты и обстоятельства соблюдения срока]. Состояние товара: [Состояние и комплектность].

Прошу сообщить адрес и порядок передачи товара продавцу дистанционным способом, обеспечивающим проверку его состояния при получении. Готов(а) согласовать отправку; товар сейчас находится [Местонахождение товара].

Прошу вернуть деньги [Способ возврата и реквизиты] не позднее десяти дней со дня предъявления требования. При удержании расходов прошу предоставить их состав и расчёт. Ответ прошу направить [Контакт].

Приложения: [Приложения].

[Дата]                         [Подпись] / [ФИО]